Casada com Custódio Rafael, cabo da Armada Republicana, engomadeira, filha de José Loureiro e de Maria Dias de Oliveira, moradora na Rua da Torre da Pólvora.

Inclui, entre outros documentos, um atestado do padre José Pedro Rodrigues Soares, prior da paróquia de Santos-o-Velho da cidade de Lisboa, confirmado por Francisco da Costa, regedor da freguesia, comprovando que a suplicante responde aos requisitos exigidos para lhe ser atribuído o referido prémio.

Engloba, ainda, a certidão de casamento e a informação de Inácio Joaquim Rodrigues, visitador da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, favorável à pretensão da requerente.