Casada com Custódio Jaime Ferreira, relojoeiro, professora de dança, filha de António José da Costa e de Ana Inácia da Costa, moradora na Travessa do Meio do Forte.

Inclui um atestado de José Fernandes Guimarães, Presidente da junta de paróquia da freguesia da Pena da cidade de Lisboa, comprovando que a suplicante responde aos requisitos exigidos para lhe ser atribuído o referido prémio.

Engloba, ainda, a certidão de casamento e a informação de Rafael de Pina Manique, visitador da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, favorável à pretensão da requerente.

O requerimento não foi provido.