Casada com João Ambrósio Gomes, fiscal das águas da Câmara Municipal de Lisboa, filha de Manuel Joaquim Gomes e de Maria Amélia Garcia Gomes, moradora na Travessa de Cima dos Quartéis.

Inclui um atestado do padre Santos Faria, prior da paróquia de Santa Isabel da referida cidade, confirmado por Joaquim Alberto Gonçalves, regedor da freguesia, comprovando que a suplicante responde aos requisitos exigidos para lhe ser atribuído o referido prémio.

Engloba, ainda, a certidão de casamento e a informação de Inácio Joaquim Rodrigues, visitador da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, favorável à pretensão da requerente.