Viúva, a viver maritalmente com António Gonçalves, carpinteiro, moradora no Pátio do Sousa, em Telheiras de Baixo.

A criança que a requerente pretendia entregar era do sexo feminino e recebeu o nome de Rosa Teresa Gonçalves, tendo dado entrada no dia [26 de Junho de 1915] na Misericórdia de Lisboa.

Inclui o atestado de pobreza da requerente passado, a 24 de Abril de 1915, por Ernesto Augusto da Pena Monteiro, secretário da Junta de Paróquia do Lumiar da cidade de Lisboa.