Casada com Pedro Roberto Costa, moradora no Largo das Gralhas.

A criança que a requerente pretendia entregar era do sexo feminino e recebeu o nome de Irene da Conceição Costa, tendo dado entrada no dia [23 de Fevereiro de 1916].

Inclui o atestado passado, a 19 de Fevereiro de 1916, por João Pinheiro Rocha, presidente da Junta de Paróquia de São Cristóvão e de São Lourenço da cidade de Lisboa, confirmando as informações prestadas pela requerente quanto à sua saúde, situação económica e social.

Integra, ainda, o atestado passado, a 20 de Fevereiro de 1916, por António de Azevedo, médico, comprovando que a mãe da criança se encontrava doente e não podia cuidar da sua filha.